Primer hemostaz:
Damar zedelenmesi ile ilk olarak vazokonstrüksiyon olur. Endotel harabiyeti nedeniyle trombosit adhezyonu ardından salınım, ardından da diğer trombositlerin gelmesiyle agregasyon olur. Bu işlemler ile gevşek pıhtı oluşur.
Sekonder hemostatik mekanizma:
Pıhtılaşma faktörlerinin kaskad şeklinde birbirlerini aktive etmeleri sonunda protrombinden trombin oluşur. Ardından fibrinojenden ayrılan fibrin monomerleri birleşerek fibrin polimerlerini oluşturur. Faktör XIII yardımıyla fibrin stabilize edilir.
Fibrinoliz:
Pıhtılaşma sırasında oluşan pıhtıyı sınırlayan ve parçalayan fibrinoliti sistem de derhal harekete geçer. Prekallikreinden kallikrein oluşurken doku aktivatörü yardımıyla plazminojenden plazmin oluşur. Plazmin, fibrini fibrin yıkım ürünlerine parçalar (Fragment X, Y, D, E). Bu işlemler sırasında alfa2 antiplazmin, alfa2 makroglobulin ve antitrombin inhibitör olarak çalışır.
Kanama diyatezinde sıkça kullanılan testler:
Kanama zamanı: Hemostazın vasküler fazını ve trombositlerin fonksiyonunu gösterir. Ivy metodu ile normal süre 4-8 dakikadır. Uzaması trombosit sayısında azalmayı veya fonksiyonunun bozulmasını ya da vasküler yapıda bozukluğu gösterir. VWF hastalığında da uzar.
Pıhtılaşma zamanı Koagülasyon faktörleri hakkında kaba bir fikir verir.
Trombin zamanı: Normalde 15-50 saniye arasındadır. Dolaşan antikoagülanlar varlığında, hipofibrinojenemide uzar.
Protrombin zamanı: Normalde 12-14 saniyedir. Faktör II, V, VII, X ve fibrinojen eksikliğinde uzar.
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı: Normalde 25-40 sn kadardır. Prekallikrein, II, V, VIII, IX, X, XI, XII ve fibrinojen hakkında bilgi verir (Intrensek yol).
Tromboplastin jenerasyon testi: Bozuk olan test plazma ilavesiyle düzeliyorsa F VIII eksikliği (normal plazmada F VIII ve F XI vardır), serum ilavesiyle düzeliyorsa FIX eksikliği (normal serumda F IX ve XI vardır), her ikisinin ilavesiyle düzeliyorsa F XI eksikliği düşünülür.
Kalıtsal koagülasyon faktör eksiklikleri
Hemofili A (Faktör VIII eksikliği)
X’e bağlı geçiş
En sık pıhtılaşma bozukluğu
Molekül iki parçadan oluşur:
F VIII Ag (vWF + antijenik determinant)
F VIII c (küçük molekül ağırlık) hemofilide azalan kısım.
Hastaların % 90’ında hem faktör aktivitesi hem de kendisi eksiktir. Geri kalanında sadece fonksiyon bozuktur. Hastaların çoğunluğunda aile hikayesi mevcuttur. Geri kalanlarda mutasyon vardır.
Prenatal tanı amacıyla DNA analizi yapılır.
Hastalar faktör düzeyine göre üç gruba ayrılır:
Hafif Faktör düzeyi % 6-30
Orta ” %1-5
Ağır ” % 1 den az
Faktör VIII plasentadan geçmez. Kanama riski yenidoğan döneminde vardır.
En sık klinik belirti hemartrozdur. İntrakraniyal kanama ve boyun dokuları içine kanama( hava yollarının tıkanmasına neden olabileceğinden) en tehlikeli kanama bölgeleridir.
1 ml taze donmuş plazma 1 Unite faktör içerir. Mukoza kanamalarında fibrinolitik aktivite bu bölgelerde yüksek olduğundan epsilon aminokaproik asit veya traneksamik asit kullanılır. Hematüride tıkanmaya neden olabileceğinden bu ajanlar kontrendikedir. Kortikosteroid kullanılır.
Von Willebrand hastalığı
Otozomal dominant geçiş gösteren bir hastalıktır. vWF FVIII’i hem taşıdığı hem de hidrolizden koruduğu için eksikliğinde hem FVIIIc Hem de FVIIIAg azalır. Kanamanın damarsal faktöründe de bozukluk olduğundan kanama zamanı da uzamıştır. Trombositlerin ristosetin kofaktör aktivasyonu azalmıştır. Aptt uzamıştur. Tip III en ağır formudur. Tip IIb ve de desmopressin mikrotrombüsler nedeniyle trombopeniyi daha da ağırlaştırır.
Faktör IX eksikliği (Christmas hastalığı)
Klinik olarak hemofili A ile aynıdır. Yarılanma ömrü faktör VIII den uzundur ( Faktör VIII: 8 saat, F IX: 12-24 saat)
Faktör XI eksikliği
Hemofili C
Otozomal dominant veya resesif geçer.
Klinik seyir daha hafiftir. Aptt, tromboplastin jenerasyon zamanı bozuktur. Tedavide plazma kulanılır.
Faktör XII eksikliği
Otozomal dominant
Kanama bozukluğu yoktur. Bazı hastalarda tromboza eğilim vardır.
Kanama hikayesi olmayan hastada aptt nin uzun olması aklımıza getirir.
Faktör XIII eksikliği
Göbeğin geç düşmesi ve göbek düştükten sonra uzun süre kanama tipiktir. Yara iyileşmesi gecikir. Tedavide TDP, kriyopresipitat kullanılır.
Edinsel hemostatik bozukluklar
K-Vitamini eksikliği
Faktör II, VII, IX, X yapımı için gerekir. Yenidoğan’da zaten depolar azdır. Anne sütünde de K vitamini az olduğundan ve barsak bakteri florasında gecikmiş kolonizasyon nedeniyle kanamalar görülebilir.
Profilaktik olarak tüm yenidoğanlara 1 mg K-vit verilir.
Karaciğer disfonksiyonu
Faktör VIII dışında hemen hemen tüm pıhtılaşma faktörleri karaciğerde yapılır. VWF, FXIII, F V’in az bir kısmı karaciğer dışında da sentezlenir.
Dissemine intravasküler koagülasyon
Trombosit tüketimi vardır
Koagülasyon faktörleri tüketilmiştir
Fibrinolisis artmıştır
Mikrotrombüsler oluşur:
Aktive pıhtılaşma faktörlerinin ve fibrinolitik inhibitörlerin salınımının artışından dolayı.
Vasküler zedelenme ve kapiller permeabilite de artmıştır.
Pt, aptt uzamış, trombosit sayısı düşmüş, fibrinojen azalmış, yaymada fragmante eritrositler mevcuttur.Fibrin yıkım ürünleri artmıştır (D-Dimer yıkımda artan fraksiyon olduğu için tetkiklerde tercih edilmelidir).
FII, FV, FVIII, FVIII düşmüş, kanama zamanı uzamıştır.
Subklinik DİK:
Kassabach Merrit Sendromu
Glomerülonefrit
AV fistül
Kronik enflamatuvar hastalıklar
Damar protezleri
