Hemoglobin, kırmızı kan hücrelerine (eritrosit) rengini veren ve oksijenin kanda taşınmasını sağlayan bir proteindir. Demir ise hemoglobinin temel yapısına girer. Doğada bol miktarda bulunur, bu nedenle eksikliği mümkün değildir gibi düşünülebilir. Oysa erişkin ve çocukta kansızlığın en önemli nedeni demir eksikliğidir.
Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) göre hemoglobin değerlerinin erkeklerde 14 gr/dl, hamile olmayan kadınlarda 12 gr/dl’nin altına düşmesi “anemi” olarak tanımlanır. Çocukluk çağı 1. gün-18. yaşı (hatta şimdilerde bu dönem 21 yaşına dek uzatıldı) içerse de tüm çocukları aynı grupta değerlendirmek hatalı olur. Bu nedenle yaşa göre kullandığımız hemoglobin alt sınırları içeren tablolar vardır. Ancak gene de WHO <11g/dL değerini anemik kabul etmektedir.
Demir eksikliği ve buna bağlı olarak oluşan anemi ise “demir eksikliği anemisi” olarak adlandırılır. Tüm dünyada erkeklerin %15-20’sinde, kadınların %35’inde ve hamilelerin %50’sinde görülmektedir. Türkiye’de bu konuda yapılan çalışmalarda rakamlar %50-60’lara kadar yükselmektedir. Gelişmiş ülkelerde bu oran çok daha az, az gelişmiş ülkelerde ise çok daha yüksektir.
BELİRTİLERİ
PİKA : Çocuğunuz kil-kireç-kağıt-toprak yiyorsa demir eksikliği vardır
Halsizlik, iştahsızlık, çabuk yorulma, çarpıntı, baş ağrısı, baş dönmesi, nefes darlığı, huzursuzluk, tırnaklarda kolay kırılma, düzleşme ve çukurlaşma, saçlarda dökülme, dil papillalarında düzleşme, dilde yanma, ağız köşelerinde geç düzelen yaralar -fissurlar ve yutma güçlüğü, katılma nöbetleri gibi belirtileri vardır. Bu grup çocuklar mızmız, çok su içen yatakta çok dönen, bacak sallayan, çok sık hastalanan çocuklardır. Demir eksikliği olan çocuklar yenilmemesi gereken şeyler yiyebilir (pika). Kil, kireç, kağıt, toprak, buz, sigara külü, terlik kenarı vb. yiyen çocuklarda kan sayımı ve demir, demir bağlama, ferritin düzeyleri incelenmelidir.
Doğa, çocukları daima korur. Bu nedenle bebekler doğmadan önce anne karnında 36 haftalık olduktan sonra karaciğerlerinde 175-180 mg demir deposu oluşur. Her gün 1 mg demir tırnak, saç ve bağırsak yolu ile kaybedildiği için, hiç demir almasa bile bu depo normal şartlarda bebeğe ek gıdaya geçeceği 6 aya dek yeter. Bebek prematüre yani zamanından önce doğarsa bu deposu henüz oluşmadığı için demir eksikliği olma olasılığı yüksektir ve 2. aydan sonra demir eksikliği gelişebilir.
Bir bireyde demir eksikliği anemi olsun veya olmasın geliştiğinde
1. alım yetersiz
2. kayıp fazla
diye düşünerek nedeni bulmak gerekir.
Demir eksikliğinde beslenme öyküsü çok iyi bilinmelidir. Çocukların çoğu ilk 2 yaşta çok süt tükettiği için 6-24 ayda demir eksikliğine sık rastlanmaktadır. Demir emilimini engelleyen gıdaların fazla alımı da eksikliği tetikler. Daha büyük çocuklar ve erişkinlerde ise kansızlık görüldüğü zaman demirin yetersiz alımı dışında kan kaybı da düşünülmelidir. Örneğin genç bir erkekte hemoroid, genç kadınlarda adet kanamaları ve orta yaş erkeklerde kolon kanserleri demir eksikliğine neden olabilir. Demir eksikliğinde ayrıca büyüme, motor gelişim, davranış ve bilişsel fonksiyonlar, bağışıklık sistemi, deri ve mukozalarda değişiklikler oluşmaktadır. Hızlı beyin büyümesinin ve psikomotor becerilerin kazanıldığı süt çocukluğu döneminde demir eksikliği zeka düzeyinde kalıcı düşüklüğe neden olabilir. Bu nedenle erken tanınmalı ve önlem alınmalıdır. Demir eksikliği gelişmeden koruyucu olarak destek tedavisi verilmelidir.
1) Demir ihtiyacının artması: Gebelik, emzirme, büyüme çağındaki çocuklar, düşük doğum tartılı ve erken doğan bebeklerde ihtiyaç fazladır. Diyetle alınan demir ihtiyacı karşılamaya yetmeyebilir ve destek verilmelidir.
2) Demirin yetersiz alımı: Anne sütündeki demir miktarı az olmasına rağmen %50’si emilir. Çocukların anne sütü yerine demir desteği olmayan mamalarla veya inek sütü ile beslenmesi neticesinde demir eksikliği gelişmesi kaçınılmazdır. Daha büyük çocuklarda ise günde yarım litreden fazla süt içmesi, hazır gıdalarla beslenme, sosyo-ekonomik durum bozukluğu nedeniyle hayvansal gıdaların yeterince alınamaması nedenlerdendir. Ayrıca çay, kahve tüketiminin fazla olması, diyetle demir bağlayıcı gıdaların alınması, et ve ürünlerinin fazla pişirilmesi demirin biyoyararlanımını azaltır. Sakatat, dana – koyun eti, daha az tavuk ve balık eti, kuru baklagil (mercimek, bezelye nohut), kuru meyve (üzüm), pekmez, yeşil sebze, kabak çekirdeği, fındık, fıstık, susam, tahin gibi demirden zengin besinlerin tüketilmesi önerilir.
3) Bağırsaktan demirin yetersiz emilimi: Özellikle ince bağırsakta demirin emildiği duodenal bölgeyi ilgilendiren hastalıklar ve giardia enfeksiyonlarında demir emilimi bozulur. Yeterli demir tedavisine yanıt alınmadığında düşünülmelidir. Kan kaybının olmadığından emin olunduğunda, demir tedavisi alanlarda ayda <1 g/dL hemoglobinde artış saptanırsa şüphelenilmelidir.
4) Kan kaybı: Özellikle mide – bağırsak sistemindeki gastrit, ülser ve iyi ya da kötü huylu tümörler, hemoroid varlığı, kadınlarda aşırı adet kanaması, tekrarlayan burun kanamaları, sık ve fazla sayıda doğum, düşük buna yol açabilir.
DEMİR EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİSİ:
Aneminin nedenlerinin iyi araştırılması gerekir. Altta yatan nedeni bulmadan rastgele demir ya da vitamin vermek, kan transfüzyonu yapmak, teşhisin gecikmesine, hastanın probleminin ilerlemesine yol açabilir. Küçük çocuklarda beslenme ile ilgili faktörler, büyük çocuklarda ise kan kayıpları ve emilim bozuklukları daha sık saptanır.
Tanı konulan hasta beslenme konusunda eğitilir. Siyah et, karaciğer, yumurta, baklagiller, mercimek ve dengeli beslenme önerilir. Süt günde yarım kilo ile sınırlandırılır. Çay önerilmez. Hızlı büyüme, hatalı beslenme, gazlı içecek tüketimi ve mensturasyonla kan kaybı nedeniyle demir eksikliğinin sık görüldüğü adolesan döneminde beslenme eğitimi özellikle genç erişkini bilinçlendirme amacı ile detaylı olarak yapılmalıdır.
Hastada parazitoz öyküsü veya şüphesi varsa tedavi öncesinde mutlaka parazit temizliği yapılmalıdır. Tedavi başarısı tam elde edilmeyen olgularda giardia açısından dikkatli olunmalıdır.
Sadece anne sütü alan term bebeklere 6., karma gıda alan zamanında doğan bebeklere 4. ve preterm bebeklere 2 aydan sonra demir desteği vermekteyiz. Profilaktik (destek olarak eksiklik klinik olarak ortaya çıkmadan önce daha düşük dozda ilaç kullanmak) demirin dozu; zamanında doğanlar için 1 mg/kg/gün, prematüreler için 2 mg/kg/gün ferröz demir (Fe+2) şeklindedir. Uygulanan demir profilaksisi 24., nadiren 36. aya kadar uzatılmaktadır.
Demir preparatlarını ağızdan almayı engelleyen bir durum yoksa ve emiliminde problem olacağı düşünülmüyorsa, demir tedavisi mutlaka ağızdan verilir. Ferröz tuzları (Fe+2) (sulfate, glukonate, fumarat) ağızdan etkili ucuz ve yeterli tedavi sağlarlar.
Geçirilmiş enfeksiyon ve enflamasyonu olmayan, demir profilaksisi almamış, ağırlıklı olarak inek sütü ile beslenen veya et tüketimi yetersiz, kan sayımında mikrositer anemi saptanan hastada demir incelemelerini yapmaksızın 4-6mg/kg/gün ferröz sulfat, 1-2 dozda vererek 1 ay sonra kontrolu yapılabilir. Kontrol hemoglobin değerinde en az 1.0 g/dL yükselme saptanırsa, hasta DEA olarak kabul edilip demir tedavisine devam edilir.
Daha büyük çocuklarda genellikle demir incelemeleri (SD, TDBK, TS ve ferritin) yaparak DEA tanısı kesinleştikten sonra tedaviye başlanmalıdır. Demir eksikliği anemisinde 4-6 mg/kg/gün ferröz sulfat ağızdan olmak üzere 2-3 dozda uygulanır. Emilimin iyi olması için, yemekten 1 saat önce veya 2 saat sonra, C vitamini içeren taze meyve ile birlikte alınması önerilir.
Tedavi ile ortalama 1-2 ayda Hemoglobin normal düzeye ulaşır. Hemoglobin normale geldikten sonra depoların dolması için tedavi 3 ay sürdürülür. Tedavi süresi en az 3 en fazla 5 ay olmalıdır.
Tedavi yanıtı yetersiz olduğunda; ilacın uygun şekilde alındığından, devam eden kan kayıplarının olmadığından ve emilimin yeterli olduğundan emin olunmalı bu şartlar sağlanamadığında ise tanının doğruluğu soruşturulmalıdır.
Demir tedavisi sırasında karşılaştığımız en önemli sorun küçük çocuklarda demir şuruplarının tadlarını beğenmemeleri, dişlerinin siyaha boyanması; büyük çocuklarda ise gastrointestinal (ishal veya kabızlık) problemlerdir. İlaç intoleransı oldukça nadirdir. İntolerans olduğunda doz azaltımı veya ilaç değişimi seçenekleri uygulanabilir. Bu durumda 2 değerlikli demir preparatlarını kesip, tadı nedeni ile alımı da daha kolay olan 3 değerlikli demir preparatlarına geçerek tedaviye devam edilebilir.
Demir eksikliği anemisinde kan transfüzyonunu sadece anemiye bağlı konjestif kalp yetmezliği varsa veya kısa sürede oral tedavi yanıtının beklenemeyeceği hastalarda uygulanabilir. Normal şartlarda tedavi seçeneği değildir.
Her sosyo-ekonomik koşulda görülmesine rağmen gelir düzeyi düştükçe kansızlık artmaktadır. Kansızlıkta ekonomik sorunlar kadar yanlış beslenme alışkanlığının da etkisi bulunmaktadır.
Demir eksikliğinde önce depo demiri, sonra kan demiri azalır ve arkasından kansızlık eklenir. Demir eksikliğinin mutlaka talasemi (Akdeniz anemisi) taşıyıcılığından ayrılması gerekir. Genelde %2-3 oranında olan talasemi güney bölgelerde %10-15’e ulaşır. Genetik geçişli bir hastalık olduğu için aile taraması önemlidir. Demir eksikliğinde yeterli miktarda demire yanıt hem tanı koydurucudur hem de tedavide önem taşır.
Sağlıklı çocuk takibinde her 6 aylık bebeğe 1-2 mg/kg gün şeklinde demir takviyesi yapılmasında fayda vardır. Beraberinde demirden zengin et, yumurta, meyvalar, karaciğer, yeşil yapraklı sebzeler, kuru yemiş ve kaşık mamaları takviyesi bebeğin ayına göre diyete eklenmelidir.
Demir emilimini kolaylaştıran limon, mandalina, portakal bol miktarda verilirken; demir emilimini azaltan çay verilmemelidir. Beslenme düzeni iyi bile olsa ilk 1 yaşta her bebeğe tam kan sayımı yapılıp kansızlık düzeyi araştırılmalıdır. Bebek cilt rengi her zaman kansızlık konusunda tam bilgi vermeyebilir. Çok soluk görünmesine karşın kansızlığı olmayan pek çok çocuk vardır.
