Gebelik döneminde ilaç kullanımı

Gebelik dönemi bazı yakınmalar, önceden varolan hastalıklar ya da gebelikte yeni gelişen durumlar nedeniyle çeşitli ilaçların kullanıldığı bir dönemdir. WHO (World Health Organization: Dünya Sağlık Örgütü) dünya genelinde yaptığı bir çalışmada anne adaylarının tüm gebelik dönemi boyunca vitamin ve demir ilaçları hariç ortalama üç ayrı ilaç kullandığını belirlemiştir. Buna “over the counter” denilen ve reçetesiz satın alınabilen ilaçlar dahil değildir. Gebelik döneminde en sık kullanılan ilaçlar bulantı gidericiler, antiasitler (mide asidini düşüren ilaçlar), antihistaminikler (allerji belirtilerine karşı kullanılan ilaçlar), analjezikler (ağrı kesici ilaçlar), antibiyotikler, sakinleştirici ilaçlar, uyku ilaçları gibi ilaçlardır. Gebelik ve laktasyon döneminde ilaç kullanılması bu dönem özellikleri nedeni ile ileri derecede dikkat gerektirir.. Yapılan çalışmalara göre anne adaylarının %80’e yakını gebelik döneminde herhangi bir ilaç kullanmakta bunun % 50 kadarı ise özellikle organ gelişim döneminde olmaktadır. Ayrıca gebeliklerin %50 kadarı planlanmadan oluştuğu için hanımların gebe kaldıklarını bilmedikleri ilk dönemde de ilaç kullanımı ayrı bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Bir yandan gebeliğe bağlı olarak annede oluşan fizyolojik değişiklikler, diğer yandan kullanılan ilaçların embriyo ve fetusa geçebilmeleri bu dönemde ilaç kullanımının önemini artırmaktadır. Gebelik döneminde kullanılan ilaçların emniyeti ve etkileri ile ilgili bilgilerimiz gebelerde ilaç etkilerinin araştırıldığı klinik prospektif çalışmaların etik olmaması nedeni ile sınırlıdır. Daha çok retrospektif çalışmalar, olgu sunumları ile değerlendirme yapmak durumunda kalınılmaktadır. Yapılan hayvan deneyi çalışmaları sonuçları ise ilaçların insandaki etkilerine birebir uymadıkları için yanıltıcı olabilmektedir. Buna en iyi örnek talidomit’in hayvanlarda teratojen olmamasıdır. Annenin kullandığı ilaç ve metabolitlerinin büyük bir kısmı fetusa geçer. İlacın kimyasal ve fiziki yapısı, farmakokinetik özellikleri, maternal absorbsiyon ve metabolizması, proteine bağlanma kapasitesi, moleküler büyüklüğü, elektrik yükü, lipidde eriyebilme özelliği, kullanılan doz, kullanım süresi geçişte önemli rol oynar. Büyük moleküllü yağda az çözünen, fazla miktarda iyonize ya da plazma proteinlerine bağlanma oranı yüksek ilaçlar anneden plasenta yolu ile fetusa daha az geçebilirler. Bu şekilde tek doz ilaçların fertusu etkileme şansları oldukça azalır. Buna karşılık uzun tedavilerde ilacin anne kanında bulunma sure ve miktarı arttıkça fetusu etkileme riski de artar. Embryolojik gelişim dönemine bağlı olarak fetusa geçen ilaçların etkileri önem kazanır. Bu dönemde teratojen etki görülebilir. İlaçların teratojen etkileri: Malformasyon, deformasyon, bozulma, displazi olarak ortaya çıkabilir. İlacın alındığı döneme bağlı olarak embriyo ölümü, anomali, gelişme geriliği, doğum sonrası fonksiyonel problemler ya da normal yenidoğan gerçekleşebilir. Fertilizasyondan sonraki ilk 17 gün “Hep ya da hiç” kuralı geçerlidir. Etkileme olur ise embriyo ölümü gerçekleşir, etkilemez ise sorunsuz gelişme olur. Ayrıca 15-25 günler arasında SSS farklılaşması, 20-30 günler arasında kas-iskelet sistemi, 25-40 günlerde göz, kalp, alt ekstremiteler gelişir. 56. gün organogenez tamamlanır, 60. günden sonra büyüme fazı başlar.

1961 de talidomit ,1970 li yıllarda DES (dietilstilbestrol ) sonrasında gebelik döneminde ilaç kullanımı ve etkileri daha ciddiyetle mercek altına alınmıştır. İlaç sanayinin gelişimi de göz önüne alındığında önem daha da artmıştır.

1979 da FDA (Food and Drug Administration-ABD’nin ilaç ve gıdaları denetleyici en üst kurulu) ilaçları gebelikte bebek üzerinde etkileri açısından beş ayrı gruba ayırmıştır:

A Kategorisi: İnsanlarda yapılan çalışmalarda fetus üzerine olumsuz bir etki saptanmamıştır. Bu gruba dahil olan çok az sayıda ilaç vardır. Gebelikte kullanılan vitaminler bu gruptadır.

B Kategorisi: Hayvanlarda yapılan çalışmalarda hayvan fetusları üzerinde olumsuz bir etki saptanmamıştır, ancak insanlarda yapılan çalışmalar mevcut değildir. Ya da: Hayvanlarda yapılan çalışmalarda olumsuz etkiler saptanmış, ancak insanlarda yapılan çalışmalarda bu olumsuzluklar doğrulanmamıştır. Penisilin grubu antibiyotikler bu grupta yeralır.

C Kategorisi: Hayvan ve/veya insanlarda yapılan çalışmalar yetersizdir. Ya da: Hayvan deneylerinde olumsuz etkiler saptanmış, ancak insanlara ait veri yoktur. Gebelikte kullanılan ilaçların çoğu bu grupta yer alır.

D Kategorisi: Bu gruptaki ilaçlarda insan fetusu üzerine olumsuz etki bulunmuştur. Bu gruptaki ilaçlar kar/zarar oranı kar lehine olduğunda kullanılabilecek ilaçlardır. Gruba en iyi örnek sara hastalığı olan anne adaylarının kullanması gereken ilaçlardır.

X Kategorisi: Bu gruptaki ilaçlarda da insan fetusu üzerine olumsuz etki bulunmuştur. Ancak bu gruptaki ilaçlar gebelikte kullanıldığında kar/zarar oranı her zaman zarar lehine olan ilaçlardır. Bu yüzden hiçbir şekilde gebelikte kullanılmamalıdır (DES ve Talidomid gibi ilaçlar).

Kesinlikle teratojen olduğu bilinen ilaçlar :

Tablo I: Gebelikte teratojen ilaçlar.

En önemli kural gebelikte tıbbi durum ya da yakınmalar ilaç kullanımını gerektirmedikçe ilaç kullanmamak ve kullanılacak ilaçları dikkatli seçmektir. Hemen her tıbbi durum için gebelikte kullanıma uygun bir ilaç vardır.

Gebelikte sıklıkla kullanılan ilaçlardan örnekler :

Antibiyotikler: Penisilinler yıllardan beri kullanılan ve antibiyotikler arasında gebelikte kullanım açısından en güvenli olanlardır. Bunlara yeni jenerasyon penisilin türevleri de dahildir.Eritromisin de özelllikle penisilin allerjisi olanlarda kullanılan diğer bir antibiyotiktir. Sefalosporin grubu antibiyotikler konusunda yapılan kısıtlı sayıda çalışmada fetus üzerine olumsuz bir etki bildirilmemiştir. Bu grubun yıllardan beri anne adaylarında kullanıldığı göz önüne alınırsa penisilinler kadar güvenli olduğu söylenebilir.Tetrasiklin grubu antibiyotiklerin kullanımından çok ender durumlar hariç gebelikte kaçınılır. Özellikle gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında bebeğin dişlerinde kalıcı renk değişikliğine neden olabilir. Sulfonamidler gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında doğan bebekte hiperbilirubinemi yapabilirler. Nitrofurantoin oldukça güvenli ve asemptomatik bakteriüride sıklıkla tercih edilen bir ilaçtır.Florokinolon grubu (DNA giraz inhibitörü) antibiyotikler de hayvan deneylerinde eklem hasarına yol açtıklarından çok dirençli idrar yolu enfeksiyonları hariç kullanılmazlar.

Antimikotikler: Gebelikte vajinada mantar enfeksiyonlarına sık rastlanır ve güvenle kullanılan vajinal fitiller ve kremler mevcuttur.

Antivirütikler: Günümüzde virüslere karşı kullanılan ilaçların çoğu henüz deneme aşamasındadır. Virüslere etkili olduğu bilinen ilaçlar sayıca çok azdır ve etkileri de kısıtlıdır. Gebelikte kullanımı ile ilgili bilgiler de çok azdır. Ancak bu ilaçlar etkilerini genellikle hücre içinde virüse ait DNA ya da RNA’ya yönelik olarak gösterdiklerinden gebelikte kullanımının sakıncalı olduğu düşünülmektedir. Zidovudin (Daha önce AZT),  AIDS de dahil olmak üzere çeşitli HIV enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır. Günümüzde kanında virüs taşıyanlarda belirtileri geciktirmede ya da virüsle kazayla temas etmiş birini korumada kullanılır. Her ne kadar teorik olarak gebelerde kullanımının sakıncalı olduğu düşünülse de AIDS hastalığının ölümcüllüğü göz önünde bulundurularak kullanılması gerekebilir. Asiklovir uçukta lokal uygulandığında kana çok az geçtiğinden bebeğe etkilerinin de az olması beklenir, ancak yine de gebelikte kullanılması önerilmez. Amantadin gripte kullanılan bir virüs ilacıdır. Gebelikte etkileri üzerine bilgi yoktur.

Antiparazitikler: Gebelikte parazit enfeksiyonları sık görülür.Vajinal trikomonas enfeksiyonlarında kullanılan metronidazol erken gebelikte verilmez, ancak gebe olduğunu bilmeden ilacı kullananlarda riskin oldukça düşük olduğu söylenebilir.

Dolaşım sistemi ile ilgili tedaviler: Anne adaylarının yaklaşık %1’inde kalp hastalığı vardır. Gebelikte kullanıma uygun olan ilaçların çoğunun gebelik ve bebek üzerine olumsuz bir etkisi olmadığı düşünülmektedir. ACE inhibitörleri gebelikte kullanılmazlar. Furosemid erken gebelik döneminde kullanıldığında bebekte anomalilere neden olabileceğinden kullanılmaz. DVT ve pulmoner embolide pıhtılaşmayı engellemek için molekül büyüklüğü nedeniyle plasentayı geçemeyen heparin kullanılır. Kumarin ise bebeğe geçerek bebekte yaygın kanamalara ve özellikle birinci trimesterde kullanıldığında fetal warfarin sendromuna neden olduğundan gebelikte kullanılmaz.

Antiastmatik ilaçlar: Anne adaylarının yaklaşık %1-2’sinde astım vardır. Astım tedavisi için kullanılan ilaçların çoğunun güvenli olduğu ve bebekte anomaliye neden olmadığı düşünülmektedir.

Epilepsi: Anne adaylarının yaklaşık 200’de birinde epilepsi görülür. Gebelikte de antiepileptik tedavinin devam ettirilmesi gerekir. Antiepileptiklerin çoğu bebekte anomali meydana gelme riskini artırır. İlaç kullanan epileptik anne adaylarının bebeklerinde anomali ortaya çıkma riski 3-4 kat yüksektir. Ancak son çalışmalarda epileptik annelerde genetik yolla bebekte anomali oluşma eğiliminin arttığı yönünde fikirler öne sürülmektedir.

Analjezikler: Salisilatlar ve parasetamol gebelerin en sık kullandıkları ilaçlardandır. Bunlardan parasetamol gebelikte kullanılabilecek en güvenli ağrı kesici ve ateş düşürücü ilaçtır. Ancak çok yüksek dozlarda anne adayında karaciğer hasarına ve bebeğin ölmesine neden olabilmektedir.

Aspirin: Klasik 500 miligramlık dozdaki aspirinle ilgili başta yapılan çalışmalar bebekte doğumsal kalp hastalığı riskini artırdığını, sonradan yapılan bir büyük çalışma ise bu riski artırmadığını ortaya koymuştur. Başka bir çalışma gebeliğin ilk yarısında ve çok sayıda kullanılan aspirinin bebeğin IQ puanını düşürdüğünü, diğer bir çalışma da etkilemediğini iddia etmektedir. Diğer muhtemel riskler arasında özellikle gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında anne adayında kanama, postterm gebelik , travayın uzaması, özellikle prematüre bebekte kanama sayılabilir. Aspirin de diğer ağrı kesiciler gibi (parasetamol hariç) bebeğin ductus arteriosusun erken kapanmasına ve bebekte dolaşım bozukluğu oluşmasına neden olabilmektedir. Düşük dozlarda (80) miligram aspirin ise bazı riskli gebeliklerde (gelişme geriliği, lupus hastalığı, önceden ağır preeklampsi geçirmiş anne adayları gibi) halen kullanılmaktadır.

Diğer ağrı kesiciler: Nonsteroid anti enflamatuarlar arasında gebelikte en sık ibuprofen ve naproksen kullanılmaktadır. Bu ilaçların bebekte anomali oluşturmadıkları kabul edilir. Ancak bebeğin ductus arteriosusun erken kapanmasına ve bebekte pulmoner hipertansiyon gelişimine neden olabildiklerinden 34. gebelik haftasından sonra kullanılmamaları önerilir.

Lokal anestezik ilaçlar: Gebelikte diş problemlerinin tedavisinde sıklıkla bölgesel uyuşturucu ilaçlar kullanmak gerekir. Bunlar arasından lidokain, tetrakain ve prokain içerenlerin güvenli olduğu, bupivacainin ise şüpheli ancak muhtemelen güvenli olduğu düşünülmektedir.

KAYNAKLAR
1: American Academy of Pediatrics Committee on drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 1994; 93: 137-50.
2: Nahum GG, Uhl K, Kennedy DL. Antibiotic use in pregnancy and lactation: what is and is not known about teratogenic and toxic risks.Obstet Gynecol. 2006 May;107(5):1120-38.
3: Ilett KF, Kristensen JH. Drug use and breastfeeding.Expert Opin Drug Saf. 2005 Jul;4(4):745-68.
4: Gentile S. SSRIs in pregnancy and lactation: emphasis on neurodevelopmental outcome.CNS Drugs. 2005;19(7):623-33.
5: Jain AE, Lacy T. Psychotropic drugs in pregnancy and lactation.J Psychiatr Pract. 2005 May;11(3):177-91.
6: Lagoy CT, Joshi N, Cragan JD, Rasmussen SA. Medication use during pregnancy and lactation: an urgent call for public health action.J Womens Health (Larchmt). 2005 Mar;14(2):104-9.
7: McCarter-Spaulding DE. Medications in pregnancy and lactation.MCN Am J Matern Child Nurs. 2005 Jan-Feb;30(1):10-7;
8: Ilett KF, Kristensen JH. Drug use and breastfeeding.Expert Opin Drug Saf. 2005 Jul;4(4):745-68.
9: Gentile S. SSRIs in pregnancy and lactation: emphasis on neurodevelopmental outcome.CNS Drugs. 2005;19(7):623-33.
10: Dordoni PL, Della Ventura M, Stefanelli A, et al: Effect of ketorolac, ketoprofen, and nefopam on platelet function. Anaesthesia. 1994; 49: 1046- 9.