Dış gebelik, gebelik materyalinin endometriyal kavite dışında herhangi bir bölgeye yerleşmesi olarak tanımlanmaktadır. Gebelik materyali abdominal kavite içine, Fallop tüplerine, uterus kornularına, servikse veya overlere yerleşebilir. Dış gebelik sıklığı son yüzyılda giderek artmıştır ve günümüzde yaklaşık % 1-2 civarında belirtilmektedir (1,2). Ardışık β-hCG ölçümleri ve transvajinal ultrasonografi kullanımı sayesinde eskiye göre daha erken ve daha isabetli tanı konulmaktadır. Dış gebelik kaynaklı anne ölümleri, ilk trimesterdeki kayıpların dörtte üçünü ve gebeliğin tümünde ortaya çıkan anne mortalitesinin % 9-13’ünü meydana getirmektedir (3). Gelişmiş ülkelerde dış gebeliğe bağlı ölümler 100 binde 3’e kadar düşmüşken, gelişmekte olan ülkelerde 100 binde 300’e çıkabilmektedir (4).
Epidemiyoloji
Dış gebelik sıklığı ABD’de 1950’lerin başında % 0.4 iken şimdi % 2’ye yükselmiştir (5). Avrupa ülkelerinin bazılarında 1970’lerden 1990’lara kadar artan sıklık düşüşe geçme eğilimindedir (6). Sıklığın artmasında özellikle yaygınlaşan yardımcı üreme teknikleri kullanımının ve pelvik inflamatuar hastalık olgularındaki artışın rol aldığı öne sürülmektedir (5). Bir dış gebeliğin intrauterin bir gebelikle eş zamanlı olarak var olmasına heterotopik gebelik adı verilir. Heterotopik gebelik sıklığı da 1940’lı yıllarda 30 binde 1 civarında kabul edilirken 1990’larda Yardımcı Üreme Tekniklerinin yaygınlaşması sonrası sıklığı % 1’lere kadar yükselmiştir (7).
Riski arttıran etmenler
Dış gebelik riskini artıran etmenlerin iyi araştırılması tanının hızlı bir şekilde konmasını ve cerrahiye ihtiyacın azalmasını sağlayacaktır. Değişik çalışmalarda sıklıkları değişik saptanmakla beraber, dış gebelik açısından riskin artmasına neden olan etmenler başlıca tubal cerrahi, geçirilmiş ektopik gebelik öyküsü, tanımlanmış tubal patoloji (geçirilmiş abdominal cerrahi, endometriyozis, enfeksiyonlar), infertilite (tuboplasti, YÜT, ovulasyon indüksiyonu,tubal faktör infertilitesi), geçirilmiş genital enfeksiyon (öz. c. trachomatis), birden fazla cinsel partner, sigara kullanımı ve vaginal duş olarak sıralanabilir (8). Riskteki değişim miktarı da çalışmalar arasında farklılık göstermektedir ancak geçirilmiş tubal cerrahi, geçirilmiş dış gebelik ve tanımlanmış tubal patolojiler (geçirilmiş abdominal cerrahi, endometriyozis, enfeksiyonlar vb.) en önde gelen risk etmenleridir. Sigara kullanımının da riski artırıcı olduğu bilinmektedir (9). RIA bulunan veya tubal ligasyon geçirenlerde konsepsiyon olursa ektopik gebelik riski daha fazladır. Ancak bu gruplarda bazal gebelik oluşma ihtimali kontrasepsiyon yöntemleri kullanmayanlara göre çok daha azdır (10).
Tanı
Dış gebelik tanısında geleneksel olarak yararlanılan fizik muayene bulguları yanında transvajinal ultrasonografi ve seri β-hCG ölçümleri gibi daha yeni yöntemler önem kazanmaktadır. Hastalarda görülen başlıca semptomlar karın ağrısı, amenore, vajinal kanama, baş dönmesi, bayılma, gebelik belirtileri, dışkılama hissi ve vajenden doku dökülmesidir. En sık rastlanan klasik üçlü kanama, amenore ve amenoreyle ilerleyen karın ağrısıdır. Bu bulgular düşükle de karışabileceği için karışıklığa neden olabilir. Ayrıca kadınların üçte birinde hiçbir klinik bulgu gelişmezken, hastaların % 9’unda dış gebeliğe ait herhangi bir bulgu yoktur (11-12). Fizik muayenede, henüz rüptür gelişmediyse yaşamsal bulgular düzenlidir, özellikle alt kadranlara yayılan hassasiyet ve ribaund mevcuttur, uterus hafif büyümüştür, serviksin hareketleri ağrılıdır ve adnekslerde kitle palpe edilebilir. Rüptür ve karın içine kanama gelişmiş ise taşikardi ve hipotansiyon ortaya çıkar. Bağırsak sesleri azalmış veya kaybolmuştur. Batında hassasiyet ve ribaund artmış, distansiyon başlamıştır. Fizik muayenedeki bu bulgular dış gebeliğe özgü değildir ve ayırıcı tanıda akut apandisit, rüptüre over kisti, kanayan korpus luteum, over torsiyonu, salpenjitis, abortus, pelvik inflamatuvar hastalık, tuba ovaryen abse, endometriosis, üriner sistem taşı ve dejenere uterus leiomyomları ile karışabilir (Tablo-2). Vajinal kanama hastaların ancak yarısında görülürken, rüptüre korpus luteum, hemoperitona yol açan hemorajik over kisti, over torsiyonu veya tubo-ovaryen abse durumlarında ayırıcı tanı ancak β-hCG ölçümü sonucunun negatif olması ile mümkündür. Negatif bir β-hCG sonucu dış gebelik ihtimalini pratik olarak ortadan kaldırır. Serum β-hCG düzeyleri, gebelik materyali transvajinal ultrasonografi ile görülebilir hale gelmeden önce, adetin 23. gününde pozitifleşir. Dış gebelik olgularında β-hCG daha düşüktür ve artış hızı da daha yavaştır. Normal bir intrauterin gebeliğin ultrasonografik olarak %100 duyarlılık ile belirlenebildiği değere “eşik β-hCG değeri “ adı verilir. Genelde 1500-2500 mIU/ml aralığındaki değerler eşik olarak kabul edilir. Eşiğin düşük olması duyarlılığı azaltırken, eşiğin yüksek olması dış gebelik tanısını geciktirir. Eşik değerin üzerinde transvajinal ultrasonografide kavite içinde gestasyonel kesenin görülmemesi dış gebelik tanısını destekler. Β-hCG değerlerinin artış ve azalış hızlarının dış gebelik tanısını kesinleştirmek için kullanılması tedbirli olmayı gerektirir. Bir çalışmada intrauterin gebeliğin görülemediği ve ß-hCG değeri eşik değerin üstünde olduğu durumlarda dış gebelik tanısı % 54 hatalı bulunurken, normalden daha yavaş azalan ß-hCG değerleri varlığında dış gebelik tanısının % 31 hatalı olduğu sonucuna varılmıştır (13). Eşik ß-hCG değerin altında, viabilite potansiyeli taşıyan bir gebelikte 99. persentil güvenlik aralığında minimum artış % 53 bulunmuştur (14). ß-hCG değeri 2 günlük periyotlarda % 21-35 oranında düşmüyorsa, ektopik gebelikten şüphelenilmelidir (15).
Dış gebelik tanısı için doppler ultrasonografi kullanımı özellikle overlerde korpus luteum ile karışma riski açısından tartışmalı bir konudur (16).
Dış gebeliklerin yerleştiği bölgeler ve görülme sıklıkları
Dış gebelikler başta tubalar olmak üzere overlere, servikse ve batın içinde herhangi bir yere yerleşebilirler. Hastanın dolaşım dinamiğinin yanında, dış gebeliğin yerleşim yerinin de tedavi yönteminin seçimi açısından önemi vardır. Tablo 3’de yerleşim yerleri ve sıklıkları verilmiştir. Dış gebeliğin en sık rastlandığı yer tuba ampullası ve en az rastlanan bölgeler de serviks ve batın boşluğudur (17,18). Retroperitonda veya histerektomi sonrasında rastlandığı da bildirilmiştir (19-21)
Tubalar dışında yerleşen gebelikler
İnterstisiyel Gebelik
İnterstisiyel veya kornual gebelik fallop tüpünün myometriyum içinde kalan bölümünde gelişir. Çok ender görülmesine rağmen salpenjektomi sonrasında bile ortaya çıkabilmektedir. Medikal tedaviye uygun hastalarda, seçilecek ilk tedavi yöntemi sistemik metotreksat tedavisidir. Cerrahi gerektiren hastalarda kornual rezeksiyon veya salpenjektomi yapılır. Cerrahın tecrübesi olanak veriyorsa laparoskopik yaklaşım seçilebilir. Cerrahi tedavinin metotreksat tedavisinden daha başarılı olduğunu belirten çalışmalar vardır (22). Kornual rezeksiyonlar sırasında hemostaz sağlamanın güçlüğü dolayısıyla birçok araştırmacı kanama kontrolü için yöntemler önermiştir. Bu yöntemler arasında monopolar elektrokoter veya harmonik bistüri kullanımı ve uterus içine seyreltilmiş vazopressin verilmesi gibi uygulamalar vardır (23,24). Myometriyumda oluşan defektin myomektomi insizyonu kapatılır gibi sağlam kapatılması gerekir.
İnterstisiyel dış gebeliğin histeroskopi ile çıkarılması yaklaşımının denendiği olgular da vardır ancak bu tedavi yönteminin güvenliği ve uzun dönemli sonuçları bilinmemektedir (25). İnterstisiyel dış gebelik sonrasında oluşacak normal bir gebelikte rüptür riski bulunmaktadır, bu nedenle takip çok dikkatli yapılmalıdır. Doğum yöntemi olarak da sezaryen önerilmektedir (26).
Servikal Gebelik
Gebelik endoserviks yerleşimli ise bu durumda servikal gebelikten bahsedilir. Çoğunlukla inkomplet abort, servikal veya vajene doğmuş myomla, aşağı yerleşimli plasentayla veya serviks ya da trofoblast kaynaklı bir tümörle karışabilmektedir. Tanı genelde transvajinal ultrasonografi ya da nadiren MR ile konulur. Diğer dış gebelik türleri gibi burada da öncelikle medikal tedavi düşünülmelidir. Ultrasonografi eşliğinde aspirasyon sonrasında sistemik metotreksat tedavisinin başarılı olduğu bildirilmiştir (27).Kanlanması çok zengin bir gebelik olduğu için servikal gebeliklere cerrahi müdahale yapılırken şiddetli kanamalar olabileceği, bazı durumlarda histerektomi ye kadar gidilebileceği hastaya ayrıntılı bir şekilde anlatılmalıdır. Yaşamı tehlikeye sokabilecek kanamalar söz konusu olabileceği halde fertilitesini korumak isteyen hastalarda uterin arterlere kateter konularak gerekirse uterin arter embolizasyonu yapılabilir. Kanamayı kontrol etmeye yarayan bir başka yöntem işlem öncesi servikal serklaj yapmaktır. Bu durumda serklaj internal osa olabildiğince yakın olmalıdır. Başka bir seçenek uterin damarların servikse uzanan dallarını bağlamaktır.
Ovaryen Gebelik
Tubalar dışında en sık yerleşim yeridir. Genelde cerrahi sırasında tanı kesinleştirilir, çünkü ultrasonografide kanamalı over kisti veya kanayan korpus luteumla karışabilir. Sağdaki overde yerleşen dış gebelikler ise appendisit veya appendikste kitle ile karıştırılabilir (28). Cerrahi tedavide overden kama şeklinde rezeksiyon veya ooforektomi gerçekleştirilir.
Batın içi gebelik
Batın içi gebelik çok az sıklıkta görülür ve erken tanı bir hayli güçtür. Barsaklar, appendiks ve broad ligament üzeri de dahil olmak üzere batında her yere yerleşebilir. Histerektomi sonrasında da görülebilir (29). Erken dönemde ultrasonografi ile tanı konulabilirse sistemik metotreksat ve ultrasonografi eşliğinde fetosid uygulanabilir. Tanı konulmamış batın içi gebelik ileri gebelik haftalarına kadar ilerleyebilir. İleri evrede tanı konan batın içi gebelik laparotomi gerektirir (30). Plasenta kaynaklı şiddetli kanama riski nedeniyle, umbilikal kord plasentaya yakın kesilerek plasentanın kendisi vücutta bırakılmalıdır (31). Serum β-hCG düzeyleri ölçülerek takip yapılmalıdır. Değerlerin normal seviyelere düşmesi birkaç ay sürebilir. Süreci hızlandırmak amacıyla metotreksat uygulanabilir.
Sezaryen skarına yerleşen ektopik gebelik
Sezaryenle doğum sıklığının giderek artmasının beraberinde sıklığı artmakta olan bir sorundur. Genellikle ultrasonografik inceleme sırasında uterus ön duvarında izlenen bir balonlaşma şeklinde görüntülenir. Rüptür ve batın içi kanamaya yol açma riski söz konusudur. Tedavi için metotreksat ile medikal terapi, uterin arter embolizasyonu veya cerrahi yaklaşım tercih edilebilir (32,33). Son zamanlarda uygun olgularda histeroskopi ile rezeksiyonda da başarılı olunduğu bildirilmiştir (34)
Heteroropik gebelik
Canlı bir intrauterin gebeliğe bir dış gebeliğin eşlik ettiği durumdur. Spontan gebeliklerde bildirilen sıklığı (1/30000) son derece düşük olmasına rağmen, IVF uygulaması sonrası gelişen gebeliklerde çok daha sık (1/100) görüldüğü bildirilmiştir (35). Tanı çok zor olduğu için gebelikteki muayenelerde overler mutlaka değerlendirilmelidir. Dış gebelik kesesi içine hiperosmolar glukoz verilmesi ile tedavi sonrası canlı, sağlıklı bir bebeğin doğduğu bildirilmiştir (36).
Tedavi
Dış gebelik tedavisini öncelikle cerrahi ve medikal olarak ikiye ayırmak gereklidir. Cerrahi tedavi de laparotomi ve laparoskopik olarak iki farklı şekilde yapılabilir.
Medikal Tedavi
Medikal tedavide bir folinik asit antagonisti olan, DNA ‘yı ve kısmen de RNA’yı bloke eden ve bu sayede hücre bölünmesini engelleyen metotreksat kullanılmaktadır. Etkisi, trofoblastlar gibi hızlı bölünen dokularda daha güçlüdür. Rüptüre olmamış dış gebeliklerde olguların yaklaşık üçte birinde kullanımı söz konusudur. Metotreksat kullanımı için koşullar ve günümüzde metotreksat kullanımında uygulanan iki yöntem (tek doz ve çoklu-doz) Tablo 4’te belirtilmiştir. Çoklu-doz rejiminde % 93 civarında, tek doz rejiminde % 90’ın üzerinde başarı (cerrahiye gerek duyulmaması) bildirilmiştir. Ancak tek doz rejiminde olguların % 13’ünde ek bir doza ihtiyaç duyulmuştur (37,38). Metotreksatın saç dökülmesi ve nötropeni gibi ciddi yan etkileri seyrektir. Gastrointestinal sorunlar, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, stomatit ve kemik iliği baskılanması daha sık görülür. Tek-doz rejiminde yan etkiler daha az görülür ve tedavi başarısı çoklu-doz rejimine benzerdir. Metotreksat direnci olan olgularda D-aktinomisin ile başarılı olunduğu bildirilmiştir (39).
Cerrahi tedavi
Cerrahi tedavi laparotomi ile veya laparoskopik olarak gerçekleştirilebilir. Laparoskopi, toplam yatış süresi, kan kaybı miktarı, toplam gider ve oluşan batın içi yapışıklıklar açısından daha avantajlıdır. Bir hastaya cerrahi tedavi uygulanıp uygulanmaması öncelikle hastanın medikal tedaviye uygun olup olmamasına ve medikal tedavinin başarısına bağlıdır. Hemodinamik açıdan durumu değişken olan veya laparoskopi uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda laparotomi tercih edilmelidir. Bu durumlar dışında günümüzde yaygın olarak laparoskopik cerrahi tercih edilmektedir. Hemodinaminin bozuk olmadığı olgularda hemoperiton varlığında da laparoskopik cerrahi yaklaşım öneren çalışmalar vardır (40).Tubal gebeliklerde rüptür gelişmemiş bir dış gebelik mevcut ve gelecekte fertilite potansiyeli korunmak isteniyorsa lineer salpingostomi tercih edilir. Bu işlem esnasında gebelik ürünü antimezenterik tubal kısımda açılan insizyon ile çıkartılır. Kanama odakları koterle veya damarlar bağlanarak durdurulur ve operasyon alanı sekonder iyileşmeye bırakılır. Ektopik materyalin fimbrial uçtan sağma (milking) yöntemi ile boşaltılması da fertilite koruyucu bir yöntemdir. Hastanın fertilite arzusunun olmaması, kontrol edilemeyen kanama ya da ciddi tubal hasar ya da aynı tubada 2. kez ektopik gebelik oluşması ise salpenjektomi endikasyonudur. Fertilite arzusunun olmadığı ve kanamanın kontrol edilemediği interstisyel ve kornual gebeliklerde histerektomi endikasyonu vardır.
Dış gebelik sonrası fertilite
Karşı taraftaki tubanın normal olması koşulu ile lineer salpingostomi ve salpenjektomi sonrası gebelik oranları benzerdir (41). Dış gebeliğin tekrarlama riski karşı tubanın normal olması durumunda % 7, aksi durumda % 18-25 arasında saptanmıştır (42). Medikal tedavi ile cerrahi tedavi yöntemleri arasında da fark bulunmadığı belirtilmiştir (43). Yapılan bir çalışmada dış gebelik sonrası intrauterin gebelik elde etme oranları salpingostomide % 61, total veya parsiyel salpenjektomide % 38, medikal tedavi sonrasında ise % 54 olarak bulunmuştur. Dış gebeliğin tekrarlama riski de sırasıyla % 15.4, % 9.8 ve % 8 olarak saptanmıştır (44).
Geleceğe dönük çalışmalar
Günümüzde dış gebelik tanısı transvajinal ultrasonografi ve serum β-hCG değerleri ölçümleri ile gerçekleştirilmektedir. Hemen her zaman, tanının kesinleştirilmesi tetkiklerin birkaç kez tekrarlanmasını gerektirmekte, bu durum tanıyı masraflı hale getirirken, belirsizlik içinde beklemek durumunda olan hastayı da psikolojik yönden olumsuz etkilemektedir. Bu gerçeklerden hareketle, erken dönemde dış gebelikle normal bir kavite içi gebeliği yüksek doğrulukla ayırd edebilecek biyobelirteçler keşfedilmeye çalışılmaktadır. Bu amaçla birkaç sınıfa ayrılmış olan bazı serum belirteçleri SP-1 (gebeliğe özgü β-1 glikoprotein), interlökin-6 ve Aktivin B’dir (45,46) . Bunlar ve benzer diğer belirteçler üzerinde genom teknolojisi kullanılarak yapılacak randomize kontrollü ve yüksek olgu sayısı içeren çalışmaların sonuçlarının dönüm noktası niteliğinde farklar açığa çıkartması olasıdır.
